Home › Evenementenformulier

Evenementenformulier

    Gegevens aanvrager

    Naam Organisatie

    Contactpersoon

    Contactpersoon telefoonnummer

    E-mail adres contactpersoon

    Contactpersoon op locatie

    Contactpersoon op locatie telefoonnummer

    Gegevens evenement

    Datum evenement:
    Dag:

    Maand:

    Jaar:

    Soort evenement:

    Adres evenement:

    Aanvangstijd:

    Eindtijd:

    Aantal deelnemers:

    Is deze aanvraag voor EHBO verplicht krachtens de vergunning van de gemeente Heusden:

    JaNee

    Gegevens locatie van het evenement

    BinnenBuitenBeide

    Gelieve rekening te houden met een locatie voor het plaatsen van onze mobiele behandelruimte. De benodigde ruimte bedraagt ca. 3,00 x 6,00 meter.

    Stromend water aanwezig
    JaNee

    Zijn er risicoverhogende elementen aanwezig:
    JaNee

    Zoja, welke?